Demande de médiation Code de la consommation, art. L611-1 et s.
[Vos nom et prénom] [Adresse] [Téléphone et adresse électronique]
[Nom du médiateur compétent] [Adresse ou plateforme de saisine]
[Ville], le [date]
Objet: demande de médiation — litige avec [nom du professionnel]
Madame, Monsieur le Médiateur,
Je vous saisis d'un litige m'opposant à [nom et adresse du professionnel], relatif à [objet du litige], pour un montant de [montant] euros.
1. Les faits Le [date], j'ai [souscrit / acheté / signé] [préciser]. Le [date], [décrire le problème survenu, en restant factuel et chronologique]. Le [date], [suite des événements].
2. Mes démarches préalables — Le [date], j'ai adressé une réclamation écrite au service client (pièce n° 1). — Le [date], j'ai reçu la réponse suivante: [résumer] (pièce n° 2). [ou: je n'ai reçu aucune réponse à ce jour.] — Le [date], j'ai adressé une mise en demeure restée sans effet (pièce n° 3).
3. Le fondement juridique invoqué [Viser les textes: art. L214-1, L216-6, L217-3, R212-2 du code de la consommation, art. 1223 du code civil, selon le cas.]
4. Ma demande Je sollicite [remboursement de X euros / réparation / remplacement / résolution du
contrat / réduction du prix de X euros].
Je certifie que ce litige n'a pas été précédemment examiné par un autre médiateur ni porté devant une juridiction.
Vous trouverez ci-joint l'ensemble des pièces justificatives, numérotées.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le Médiateur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Pièces jointes: 1. réclamation écrite du [date] — 2. réponse du professionnel — 3. mise en demeure — 4. contrat ou facture — 5. [autres pièces].